Современный подход к инъекционной пластике губ

Первые процедуры инъекционной пластики губ заключались в коррекции их формы и объема. Сначала специалисты учились просто увеличивать губы, в том числе с помощью перманентных филлеров, позже - бороться с осложнениями после введения биополимерных гелей или препаратов на основе гиалуроновой кислоты. Затем пришло понимание необходимости анализа состояния зубочелюстной системы и совместной работы с врачами смежных специальностей (ортодонтами, стоматологами). Наконец, сегодня косметологи все чаще говорят о том, что следует добиваться естественности и гармонии при коррекции области губ.

Индивидуальный подход к пластике губ

При проведении эстетической коррекции губ специалисту необходимо учитывать такие маркеры, как контур, боковая проекция и объем губ. В 2008 году A. Jacono описал методику коррекции губ, направленную на максимальную индивидуализацию результата, основанную на анализе конкретной клинической картины. Автор подразделяет губы на следующие анатомические зоны:

• граница красной каймы губ (белый валик, вермилион);
• собственно красная кайма (сухая слизистая, субвермилион);
• область красной каймы, примыкающая к влажной слизистой губ;
• фильтрум;
• комиссуры губ.

В свою очередь, первые три элемента включают несколько частей, каждая из которых также может подвергаться коррекции. Таким образом, автором суммарно выделено 15 анатомических зон (фото 1). Избирательное введение филлера в определенные зоны губ с помощью тонкой иглы 30G позволяет не только получить желаемый результат, но и исправить асимметрию.

Так, инъекции в область красной каймы губ (субвермилион и область на границе сухой и влажной слизистой) позволяют увеличить объем губ, сделать более выраженной их боковую проекцию. Инъекции в зону белого валика (вермилион) дают возможность увеличить размер губ. Особенно аккуратно следует подходить к коррекции центральной части верхней губы, чтобы акцентировать, а не сгладить «арку Купидона» (фото 2).

При проведении пластики медиальной части субвермилиона верхней губы необходимо одновременно вводить некоторое количество филлера в колонны фильтрума - это обеспечит гармоничный вид верхней губы в целом.

Коррекция возрастных изменений губ

Для коррекции возрастной атрофии губ, выраженных вертикальных морщин вокруг них и опущенных уголков рта выполняются следующие инъекции:

• глубокие (на уровень подслизистой) - в обе части красной каймы губ (субвермилион и область, примыкающую к влажной слизистой) на всем ее протяжении. Они позволяют воссоздать требуемый объем губ, в том числе и в боковой проекции;
• более поверхностные - на всем протяжении границы красной каймы (вермилион). Они дают возможность структурировать губы и частично разгладить вертикальные морщинки;
• интрадермальные - в области комиссур, обеспечивающие коррекцию положения углов рта.

У пожилых пациентов не следует подчеркивать «арку Купидона», это выглядит неестественно. Инъекции в область красной каймы губ не должны быть поверхностными в этом случае повышается риск миграции препарата и контурирования его в виде узелков. В то же время слишком глубокие инъекции связаны с риском повреждения и эмболизации губной артерии.

Множественные инъекции в чувствительную зону губ, безусловно, болезненная процедура. Поэтому ранее использовалось предварительное проведение проводниковой (для блокады подглазничного и/или подбородочного нерва) или инфильтрационной анестезии путем введения растворов Лидокаина, Септанеста, Ультракаина, Убистезина и т.п. В настоящее время широко используются филлеры, в состав которых входит Лидокаин, поэтому проведения инъекционной анестезии можно избежать.

Для остановки кровотечения рекомендуется прикладывание компресса со льдом. После процедуры следует провести аккуратный массаж зоны инъекции с целью более равномерного распределения препарата. Предлагаемая тактика коррекции была разработана с применением филлера на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты и не может распространяться на использование наполнителей иной природы.

Техника no touch для пластики губ

Техника no touch основана на анатомических особенностях зоны коррекции губ и включает в себя три этапа, которые можно выполнять как вместе, так и по отдельности. Для восстановления контура губ используется линейно-ретроградная техника введения: инъекции осуществляются по границе красной каймы из расчета 0.05 мл препарата на вкол. В среднем на обе губы необходимо до 0,5 мл препарата (фото 3). Для восстановления или создания боковой проекции губ иглу следует провести через белую часть губы и, пройдя круговую мышцу рта, ввести препарат по проекции вермилиона (фото 4).

Для увеличения объема губ необходимо изменить угол наклона иглы и ввести препарат уже за границей вермилиона и слизистой (фото 4). Точка первичного вкола остается при этом вне красной каймы губ, поэтому техника получила название no touch.

Техника «папоротник»

Методика также известна под названием «парижские губы». Она предназначена только для введения средств группы Restylane®, так как для получения хорошего эстетического результата необходим препарат, обладающий достаточно высокой вязкостью. Техника может использоваться для коррекции динамических мимических морщин, а также для разворота латеральной части губ. При ее выполнении препарат на основе стабилизированной гиалоурановой кислоты используется как уплотнитель ткани, а не как филлер. В результате уплотнения ткани вокруг складки происходит разглаживание самой мимической морщины и фиксация ткани губы в заданном положении.

Иглу вводят в границу вермилиона по направлению к ротовой щели под углом 30-45°, параллельно поверхности кожи, препарат инъецируют равномерно на обратном ходе иглы. Расстояние между вколами составляет 2-3 мм. Дополнительное введение ГК по контуру губ при таком методе не требуется. После обработки одной стороны губы гель инъецируют в противоположную ее часть, при этом необходимо следить за количеством вводимого препарата - оно должно быть одинаковым с обеих сторон. Общий объем геля, необходимого для коррекции губ, варьируется от 0,5 до 1,0 мл, на одну инъекцию используется до 0,02— 0,03 мл (фото 5).

Использование гибких микроканюль

Микроканюли предназначены для субдермального и супрапериостального введения филлеров. Выбор канюли определенного диаметра и длины (от 21G до 30G при длине соответственно от 60 до 30 мм) зависит от степени вязкости, используемого препарата и тех задач, которые предстоит решить врачу. Наличие у канюли тупого конца и бокового выходного отверстия делает процедуру с ее использованием минимально травматичной: она не режет, а раздвигает ткани, сохраняя неповрежденными сосуды, что уменьшает выраженность послеинъекционного отека и количество кровоизлияний. Поскольку препарат вводится в подкожный и подслизистый слои, болевые ощущения у пациента во время процедуры выражены слабее, чем при работе иглой, особенно при использовании филлеров содержащих Лидокаин.

Этапы коррекции объема губ с помощью микроканюль показаны на фото ниже. Необходимо проведение тщательной антисептической обработки поверхности кожи (особенно в зоне введения канюлей) и соблюдение общих правил асептики во время процедуры. Следует использовать стерильные салфетки и перчатки, не допускать касания кожи канюлей. При подкожном введении канюли имеет смысл проводить обезболивание лишь зоны прокола (с помощью нанесения крема Эмла или инъекции 0,1-0.2 мл раствора анестетика).

При необходимости проведения канюли вперед и/или при появлении препятствия рекомендуется не проталкивать ее шприцем, а продвигать медленными вкручивающими движениями. Чтобы в дальнейшем исключить неравномерную деградацию филлера в различных частях корректируемой зоны, глубина расположения канюли относительно поверхности кожи должна быть одинаковой. На симметричных участках лица необходимо использовать имплантаты с одними и теми же физико-химическими характеристиками и скоростью биодеградации.

Сразу после процедуры проводится легкий массаж зоны коррекции В течение нескольких следующих дней у пациента может сохраняться небольшая болезненность, умеренный отек редко - мелкие кровоизлияния в местах перфорации кожи иглой. Особое внимание следует уделить соблюдению пациентом стандартных постпроцедурных рекомендаций.

Игла или канюля?

При использовании микроканюли появилась возможность проводить коррекцию губ с выполнением всего двух проколов, что значительно уменьшило болезненность и травматичность процедуры. Однако у данного метода существуют ограничения: так, траектория движения канюли (под кожей) не позволяет сформировать изломанные линии в области верхней губы. Поэтому ряд манипуляций проводится путем введения препарата с помощью иглы, например:

• коррекция колонн фильтрума;
• создание выразительной «арки Купидона» на верхней губе;
• разворот латеральной части губ;
• точечное заполнение морщин периоральной зоны;
• коррекция асимметрии в отдельных случаях.

Таким образом, данные методики (т.е. введение филлеров с помощью иглы или канюли) не исключают, а дополняют друг друга

Современные препараты коррекции губ

Первыми филлерами, предназначенными, в том числе, и для коррекции губ, были материалы на основе коллагена - Zyderm и Zyplast. Необходимость проведения двукратных кожных проб, возможность развития аллергической реакции даже при условии отрицательных результатов аллергопробы, а также длительность действия (лишь в течение нескольких месяцев) стали серьезным ограничением для широкого использования препаратов этой группы.

Появившийся затем препарат Restylane на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты является более безопасным и действует дольше. Эффект деградации, доказанный для Restylane, обеспечивает поддержание объемного эффекта на фоне уменьшающейся со временем концентрации экзогенной гиалуроновой кислоты в месте инъекции. Перманентные и полуперманентные филлеры, содержащие микрочастицы (Artecoll, Radiance Radiesse), часто вызывают нежелательную реакцию и осложнения: узлы и узелки на коже и слизистой, асимметрию и т.д. В 2005 году был разработан филлер Restylane Lip предназначенный специально для объемного моделирования губ, затем появились аналогичные препараты и в других линейках. В 2012 году были представлены новые филлеры из семейства Restylane - Restylane Lip Volume (для объемного моделирования губ) и Restylane Lip Refresh (для ревитализации губ).

Как избежать осложнений?

Наибольшей опасностью для пациента при проведении коррекции губ является внутрисосудистое введение филлера или сдавление артерии препаратом, инъецированном локально в большом объеме, которое может привести к ишемии с последующим некрозом. При повреждении губной артерии формируются длительно нерассасывающиеся гематомы. Поэтому при введении любых филлеров на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты следует помнить об анатомии периоральной зоны. Губная артерия проходит в задней трети губы на уровне верхушки передних зубов (резцов) по границе перехода кожной части губы в красную кайму. Анализ европейского опыта проведения коррекции губ с помощью гиалуроновых филлеров позволяет говорить, в целом, о крайне низком риске осложнений. Однако в редких случаях возможно развитие гранулематозной реакции, которая, по-видимому, связана с индивидуальными особенностями иммунной системы пациента.

Возникновение безболезненных узлов в области губ после проведения их коррекции, по мнению Shahrabi Farahani и коллег, связано с некорректным введением филлера. Такую клиническую картину они наблюдали у трех пациентов. На гистологических препаратах обнаруживаются ограниченные очаги гиалуроновой кислоты, окруженные соединительно-тканной капсулой без признаков воспаления.

Для того чтобы избежать подобных нежелательных явлений, препарат следует вводить небольшими дозами (до 0.1 мл на вкол иглой), которые должны коррелировать с объемом тканей губ, проводить деликатный массаж после процедуры и контролировать состояние пациента после коррекции. Следует помнить, что филлеры на основе гиалуроновой кислоты отличаются друг от друга видом и количеством стабилизатора. Чем меньше процент химического кросслинка, тем меньше вероятность того, что организм человека воспримет данный продукт как чужеродный материал. Наименее токсичным для тканей является агент BDDE: если его содержание в препарате не превышает 1%, он не обладает гено- или цитотоксичностью.